23 sep 2016 16:18

23 sep 2016 16:18

525 vårdskador på Skas

VÅRDSKANDALEN: "Alla får inte en ursäkt"

Under 2015 registrerades 525 vårdskador på Skaraborgs sjukhus.
Alla får inte någon ursäkt.
– Vi lyckas inte alltid med det, säger chefläkare Marga Brisman.
  Skriv ut artikeln      Rätta fel

Just nu arbetar Skas med att ta fram journaler för alla de som opererats med Ilizarovmetoden. Chefläkare Marga Brisman berättar att cirka 600 ingrepp plockats fram ur systemen. Hon säger att den avstängde läkaren har svarat för cirka 90 procent av operationerna.

– Vi håller på att anpassa systemen så att vi kan plocka fram de data som behövs. I de flesta journaler kommer vi inte att hitta någonting särskilt, men hittar vi patienter som fått en skada så går vi vidare.

Hur togs de 49 fallen som anmälts till Ivo fram?

– Det var inte slumpmässigt, de båda läkarna som anmälde till Ivo plockade fram 49 fall och skickade in dem.

Kände ni till det?

– Vi visste inget när de höll på, men de meddelade oss när de skickat in anmälan. Det var olyckligt att de gjorde så, vi vill att vi ska jobba tillsammans och ha högt i tak. Den här historien är en ögonöppnare för oss hur viktigt det är med ett bra patientarbete.

Kollar regelbundet

Skas gör regelbundet så kallade markörbaserade journalgranskningar, MBJ, där 20 journaler granskas. I snitt brukar det upptäckas vårdskador i mellan fem till 15 procent av journalerna. Enligt Brisman är de slumpmässigt utvalda, men där har inget kring den avstängde ortopeden dykt upp.

Definition

En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som ”hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.

525 vårdskador

Under 2015 registrerades 525 vårdskador på Skaraborgs sjukhus. Sveriges kommuner och landsting, SKL, uppskattar att mellan 10 och 15 procent av alla som vårdas på sjukhus drabbas. Marga Brisman betonar att vårdskada är ett vitt begrepp.

– Men det bör ske en återkoppling till patienten.

Får alla en ursäkt?

– Om något har gått snett bör vi be om ursäkt, men vi lyckas inte alltid med det.

Helheten nästa

Den externe utredaren Olle Svensson hittade allvarliga vårdskador i 37 av 49 anmälda fall. Om inte Skas hittar fler fall bland de 600 det handlar det om 6,2 procent.

– Vi arbetar just nu med de 37 fall där det blivit vårdskador. Helheten är nästa fråga, säger Marga Brisman.

Ni reagerade, med ursäkter, jourlinjer och annat, inte för tidigt?

– Absolut inte; varje patient som är skadad är en för mycket. Vi tar det på största allvar, och nu ska alla verksamheter granskas.

Vad händer nu?

– Vi väntar på Ivo, de har börjat läsa in sig på handlingarna och det kan finnas saker som de vill att vi ska komplettera. Vi har varit i kontakt med dem och bett att de ska skynda sig.

Just nu arbetar Skas med att ta fram journaler för alla de som opererats med Ilizarovmetoden. Chefläkare Marga Brisman berättar att cirka 600 ingrepp plockats fram ur systemen. Hon säger att den avstängde läkaren har svarat för cirka 90 procent av operationerna.

– Vi håller på att anpassa systemen så att vi kan plocka fram de data som behövs. I de flesta journaler kommer vi inte att hitta någonting särskilt, men hittar vi patienter som fått en skada så går vi vidare.

Hur togs de 49 fallen som anmälts till Ivo fram?

– Det var inte slumpmässigt, de båda läkarna som anmälde till Ivo plockade fram 49 fall och skickade in dem.

Kände ni till det?

– Vi visste inget när de höll på, men de meddelade oss när de skickat in anmälan. Det var olyckligt att de gjorde så, vi vill att vi ska jobba tillsammans och ha högt i tak. Den här historien är en ögonöppnare för oss hur viktigt det är med ett bra patientarbete.

Kollar regelbundet

Skas gör regelbundet så kallade markörbaserade journalgranskningar, MBJ, där 20 journaler granskas. I snitt brukar det upptäckas vårdskador i mellan fem till 15 procent av journalerna. Enligt Brisman är de slumpmässigt utvalda, men där har inget kring den avstängde ortopeden dykt upp.

Definition

En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som ”hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.

525 vårdskador

Under 2015 registrerades 525 vårdskador på Skaraborgs sjukhus. Sveriges kommuner och landsting, SKL, uppskattar att mellan 10 och 15 procent av alla som vårdas på sjukhus drabbas. Marga Brisman betonar att vårdskada är ett vitt begrepp.

– Men det bör ske en återkoppling till patienten.

Får alla en ursäkt?

– Om något har gått snett bör vi be om ursäkt, men vi lyckas inte alltid med det.

Helheten nästa

Den externe utredaren Olle Svensson hittade allvarliga vårdskador i 37 av 49 anmälda fall. Om inte Skas hittar fler fall bland de 600 det handlar det om 6,2 procent.

– Vi arbetar just nu med de 37 fall där det blivit vårdskador. Helheten är nästa fråga, säger Marga Brisman.

Ni reagerade, med ursäkter, jourlinjer och annat, inte för tidigt?

– Absolut inte; varje patient som är skadad är en för mycket. Vi tar det på största allvar, och nu ska alla verksamheter granskas.

Vad händer nu?

– Vi väntar på Ivo, de har börjat läsa in sig på handlingarna och det kan finnas saker som de vill att vi ska komplettera. Vi har varit i kontakt med dem och bett att de ska skynda sig.

Detta har hänt

November 2015: Två ortopeder på Skaraborgs sjukhus anmäler en tredje till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för att ha använt sig av Ilizarovsmetoden, bland annat vid fel indikation.

Mars 2016: Skas engagerar professor Olle Svensson som extern utredare.

8 september: Den anmälde ortopeden stängs av från tjänstgöring.

20 september: Skas-ledningen och den externe utredaren Olle Svensson presenterar utredningen där 37 av 49 anmälda fall visat sig handla om allvarliga vårdskador.